Infertilité

LES CONDITIONS NATURELLES 

La fécondation résulte de la rencontre dans la trompe de deux cellules ou gamètes, l’une issue de la femme, l’ovocyte mûr ou ovule, l’autre issue de l’homme, le spermatozoïde. De la fusion de ces 2 cellules résulte un œuf ou embryon. Celui-ci se nidera dans la paroi de la cavité utérine quelques jours plus tard.

LA FÉCONDATION NÉCESSITE CERTAINES CONDITIONS 

Chez l’homme
        Les testicules doivent produire une quantité suffisante de spermatozoïdes normaux.
Les spermatozoïdes doivent passer dans les voies génitales masculines où ils achèvent leur maturation et acquièrent leur mobilité. Cette mobilité est nécessaire pour leur permettre une migration de la glaire cervicale jusqu’à la trompe. 
Chez la femme
       Les sécrétions du col de l’utérus (la glaire) doivent être favorables à la survie des spermatozoïdes.
L’appareil génital féminin doit permettre l’ascension des spermatozoïdes vers la trompe d’une part, la capture et la descente de l’ovocyte dans la trompe d’autre part. La croissance et la maturation du follicule ovulatoire dépendent du bon fonctionnement de l’ovaire et de l’hypophyse, source de la sécrétion des hormones FSH et LH.
La rupture de ce follicule ovarien et l’expulsion d’un ovocyte mûr (ovule) constituent l’ovulation qui survient habituellement vers le 14e jour du cycle génital.
La cavité utérine doit être anatomiquement normale et sa muqueuse capable d’accueillir l’embryon.

Les difficultés de procréer ont des origines multiples. Des troubles de l’ovulation aux causes d’origine cervicale, tubaire ou utérine, sans oublier les causes liées au facteur masculin, l’équipe du Centre PMA propose des solutions appropriées et personnalisées. L’objectif est d’accroître les chances de procréer.
La reproduction naturelle fait intervenir de nombreux organes et principalement :
               – les glandes génitales appelées gonades : ovaires chez la femme, testicules chez l’homme mais aussi tous les autres organes dont l’ensemble constitue l’appareil génital (chez la femme, se sont les trompes et l’utérus, chez l’homme les canaux qui permettent le transport du sperme et l’éjaculation).
               – l’hypophyse, glande située a la base du cerveau, dont les hormones jouent un rôle de stimulation des gonades, essentiel à la reproduction.
        La reproduction naturelle suppose aussi, une bonne coordination entre différents organes (ovaires, trompe, utérus chez la femme : testicules et canaux excréteurs chez l’homme) et des rapports sexuels qui doivent avoir lieu au bon moment par rapport à l’ovulation.
Une lésion des organes génitaux ou un fonctionnement anormal de l’hypophyse et des organes génitaux, peuvent perturber le mécanisme de la reproduction et provoque une infertilité plus ou moins durable.
        On parle d’infertilité lorsqu’en l’absence de toute contraception et malgré des rapports réguliers et assez fréquents, un couple ne réussit pas à concevoir un enfant au bout de deux ans. C’est alors seulement que se justifient des examens pour rechercher les causes possibles de cette infertilité.
Il est bon de savoir qu’en l’absence de toute anomalie, un couple fécond n’a pas plus de 25% de chances par cycle d’obtenir une grossesse. Parfois, il existe des éléments qui permettent d’évoquer d’emblée une infertilité et dans ce cas, un bilan est prescrit.

LES CAUSES DE L’INFERTILITÉ CHEZ LA FEMME

   -Troubles de l’ovulation 

   Environ 1/3 des femmes infertiles ont un trouble de l’ovulation, si le cycle menstruel est régulier, entre 21 et 35 jours, il est très probable que l’ovulation a lieu normalement.

C’est la variabilité de la première phase du cycle menstruel qui en détermine sa longueur.

Cette première phase, appelée phase folliculaire, se termine avec l’ovulation.

C’est pourquoi l’ovulation aura lieu vers le 14e jour dans un cycle de 28 jours, mais seulement vers le 21e jour dans un cycle de 35 jours. La deuxième partie du cycle, appelée phase lutéale est, elle, relativement constante : entre 12 et 14 jours. Quand les cycles sont irréguliers et peu fréquents.
En l’absence complète de cycles menstruels, on parle d’aménorrhée.
      -L’infertilité d’origine tubaire 
  Les trompes peuvent être soit entièrement bouchées ou absentes, soit présentées mais trop endommagées pour être fonctionnelles. C’est le plus souvent la conséquence d’une ancienne infection (annexite), ou d’une intervention chirurgicale nécessaire (grossesse extra-utérine) ou volontaire (stérilisation).
      -L’infertilité d’origine cervicale ou utérine 
  Le col utérin peut être parfois responsable de l’infertilité lorsqu’il a subit un traitement chirurgical en raison d’un frottis de dépistage anormal. Cette situation est alors la conséquence d’un canal cervical qui s’est anormalement rétréci (sténose) ou d’une production insuffisante de glaire nécessaire à la pénétration des spermatozoïdes.
Les malformations congénitales de l’utérus, des tumeurs bénignes (fibromes, polypes) ou des cicatrices intra-utérines (synéchies) peuvent gêner l’implantation de l’embryon ou augmenter le risque de fausse-couche.

      -l’infertilité liée à l’âge 

  Dans la société d’aujourd’hui, les femmes envisagent de fonder une famille à un âge plus avancé qu’autrefois. Beaucoup d’entre elles attendent d’avoir terminé leurs études et stabilisé leur situation professionnelle avant de planifier une grossesse. Dans les pays industrialisés, on estime actuellement que près de 20% des naissances sont issues de mère de 35 ans ou plus.
Ce désir tardif d’une maternité est en partie responsable de l’augmentation des problèmes d’infertilité, l’horloge biologique n’ayant malheureusement pas suivi les changements de notre mode de vie. La fertilité féminine, comme la fertilité masculine, diminue progressivement avec l’âge. Ce déclin est déjà perceptible vers 30 ans et s’accélère rapidement à partir de 35 ans. Par exemple, une femme de 30 ans a environ 20% de chance d’être enceinte chaque mois. A 40 ans, ce taux n’est plus que de 5%. Parallèlement à la diminution de la fertilité, on observe une augmentation du risque de fausse-couche.
Ces phénomènes sont consécutifs à une diminution du nombre et de la qualité des ovocytes avec l’âge.
Des dosages hormonaux (FSH, œstradiol, AMH), effectués dans le sang le deuxième ou le troisième jour des règles, et l’évaluation du nombre de follicules ovariens à l’échographie permettent de déterminer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le potentiel de fertilité résiduel. Une FSH élevée, une AMH basse et la présence de ≤ 5 follicules par ovaire indiquent que les chances de grossesse sont réduites

LES CAUSES DE L’INFERTILITÉ CHEZ L’HOMME

Le facteur masculin ;dans près de la moitié des cas, un facteur masculin contribue à l’infertilité du couple et dans 20%, il en est la seule cause. C’est pourquoi une évaluation du conjoint est toujours nécessaire. Le plus souvent, il s’agit d’une diminution du nombre et de la qualité des spermatozoïdes contenus dans l’éjaculat. La cause peut être une inflammation, une infection, ou la présence d’une varice au niveau du scrotum appelée varicocèle. Il n’est cependant pas rare de ne pas trouver de cause évidente à une diminution de la qualité du sperme.
   Quand l’éjaculation ne contient aucun spermatozoïde, on parle d’azoospermie.
Cette situation peut être due à une obstruction ou une absence congénitale des canaux excréteurs, ou à un défaut de production des spermatozoïdes au niveau des testicules.
L’analyse du sperme (spermogramme et spermocytogramme) est l’examen de référence. Il est indispensable dans toute évaluation. Un échantillon de sperme est recueilli par masturbation. Les paramètres suivants sont évalués : volume (quantité), concentration (nombre), mobilité (mouvements) et morphologie (apparence au microscope) des spermatozoïdes. Des signes d’infection (globules blancs, bactéries) sont également recherchés, car cela peut être la cause d’une diminution de la qualité du sperme. Si le résultat de l’examen n’est pas normal, un deuxième prélèvement est indiqué car la qualité du sperme peut fluctuer dans le temps. Un examen clinique par un spécialiste (urologue ou andrologue) est recommandé pour exclure un problème local à l’origine des anomalies du spermogramme. En cas d’azoospermie, une exploration chirurgicale des canaux excréteurs ou des testicules est utile pour déterminer la présence de spermatozoïdes à ce niveau. Ils peuvent alors être prélevés et conservés en vue d’une procréation médicalement assistée.

AUTRES CAUSES POSSIBLES

l’endométriose 

  L’endométriose est une maladie qui se caractérise par le développement d’un tissu identique à celui de la muqueuse utérine (endomètre) dans des organes où il ne devrait normalement pas se trouver. L’endométriose se loge le plus souvent sur le péritoine, une couche cellulaire qui recouvre les organes abdominaux, comme l’utérus, les trompes, la vessie, ou au niveau des ovaires, où elle forme des kystes appelés endométriomes. L’endométriose induit une réaction inflammatoire et favorise la formation de points fibreux (adhérences). Ses principales conséquences sont des douleurs pelviennes ou une infertilité.

l’infertilité inexpliquée

  Dans environ 10 à 20% des cas, on ne trouve pas de cause apparente à l’infertilité ou on n’a pu identifier que des anomalies mineures dont le rôle est incertain. Il est probable qu’il existe bien une cause à l’infertilité mais qu’elle n’est pas décelable par les moyens diagnostiques actuels. Il peut s’agir d’un problème immunologique (incompatibilité entre les gamètes), d’un problème de qualité ovocytaire ou d’un facteur masculin occulte.

Les troubles de l’ovulation 
L’échographie pelvienne et les dosages hormonaux sanguins et urinaires permettent de confirmer l’ovulation et d’en évaluer les troubles. L’échographie permet d’étudier la morphologie des ovaires et de suivre la croissance des follicules ovariens, petites bulles liquidiennes contenant les ovocytes, dont la taille augmente au fur et à mesure que les ovocytes mûrissent. Dans le cycle menstruel normal, un seul follicule se développe chaque mois. Quand ce follicule a atteint un diamètre d’environ 2 cm, il se rompt et libère l’ovocyte : c’est l’ovulation. La rupture folliculaire est déclenchée par une hormone, la LH, qui est présente en grande quantité dans l’urine dans les 24h précédentes. Des tests simples permettent de détecter ce pic hormonal. L’ovulation est ensuite confirmée par un dosage sanguin de la progestérone une semaine après l’ovulation, ou par la disparition (collapse) du follicule dominant à l’échographie.

L’infertilité d’origine tubaire 
L’hystérosalpingographie (HSG) est l’examen le plus fréquemment utilisé dans l’évaluation d’un problème tubaire. Il s’agit d’un examen radiologique dans lequel un liquide (produit de contraste) est injecté à partir du col dans l’utérus et les trompes. La progression du liquide est suivie sur un écran. Environ 4 à 5 clichés sont pris pendant l’examen. La dose d’irradiation est très faible. Le liquide remplit la cavité utérine, en dessine les contours, puis progresse à l’intérieur des trompes jusqu’à leur extrémité, dont il s’écoule librement si les trompes sont saines. Si le liquide ne passe pas dans les trompes, ne les remplit pas complètement ou ne s’en écoule pas à leur extrémité, les trompes sont probablement endommagées.
Le diagnostic sera alors précisé par un examen qui permet de visualiser directement les trompes : la laparoscopie. Il s’agit d’une intervention chirurgicale mineure qui s’effectue sous anesthésie générale. Un tube optique (laparoscopie) est introduit au niveau du nombril, à travers une petite incision. La laparoscopie est connectée à une caméra et un écran de télévision. Il permet une excellente visualisation des organes féminins internes (utérus, ovaires, trompes). L’injection d’un colorant bleu à partir du col de l’utérus dans les trompes permet de confirmer si elles sont perméables ou non.
L’infertilité d’origine cervicale ou utérine 
Le test post-coïtal permet d’évaluer la qualité de la glaire cervicale et son interaction avec les spermatozoïdes pendant la période fertile. Quelques heures après un rapport sexuel, un peu de glaire est prélevée au niveau du col de l’utérus. Sa qualité est déterminée selon plusieurs critères (volume, consistance, limpidité, pH), puis elle est déposée sur une lame et examinée au microscope à la recherche de spermatozoïdes mobiles.
La cavité utérine est évaluée par un examen radiologique utilisant l’injection d’un produit de contraste à partir du col (hystérosalpingographie) ou par la visualisation directe de l’intérieur de la cavité (hystéroscopie).